TRADUZIONE INTEGRALE DELL’EDITORIALE DI NEJM DEL 28 LUGLIO 2022 SCORSO
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Si stima che un terzo o più degli adulti statunitensi di età pari o superiore a 60 anni assume integratori di vitamina D, esclusi coloro che assumono multivitaminici o altri composti contenenti vitamina D.(1) Tuttavia, continuano le polemiche sui suoi benefici complessivi. In questo numero del Journal, LeBoff e colleghi2 riportano i risultati di uno studio ausiliario del test Vitamina D and Omega-3 (VITAL),3 che estende i risultati di tale studio; presi insieme, VITAL e questo studio complementare mostrano che gli integratori vitaminici non hanno importanti benefici per la salute nella popolazione generale degli anziani, anche in coloro che hanno bassi livelli di 25-idrossivitamina D.
ANGIOTOSSICITA’ E CITOTOSSICITA’ DELLA VITAMINA D IN FORMA ORALE
VITAL è cresciuto dallo storico rapporto dell’Istituto di Medicina (IOM) del 2011 che stabiliva le dosi dietetiche raccomandate per la vitamina D da 600 a 800 UI al giorno per soddisfare le esigenze di salute delle ossa del 97,5% della popolazione generale. studi clinici sulla vitamina D per determinare il ruolo dell’integrazione per la prevenzione o il trattamento di malattie comuni. VITAL è stato lo studio più grande, prolifico e definitivo fino ad oggi. In un disegno fattoriale due per due, VITAL ha assegnato in modo casuale 25.871 uomini statunitensi di età pari o superiore a 50 anni e donne di età pari o superiore a 55 anni a uno dei quattro gruppi: vitamina D3 (colecalciferolo, 2000 UI al giorno) più n-3 acidi grassi (1 g al giorno), vitamina D3 più placebo, acidi grassi n-3 più placebo o doppio placebo.3 In particolare, il 20% dei partecipanti era nero, sebbene solo una piccola percentuale dei partecipanti fosse ispanica. I campioni di sangue al basale sono stati ottenuti da quasi 17.000 partecipanti. Questionari annuali hanno raccolto informazioni su numerosi esiti sanitari. I risultati delle analisi di VITAL pubblicate su riviste sottoposte a revisione paritaria hanno dimostrato che l’integrazione di vitamina D non previene il cancro o le malattie cardiovascolari, non previene le cadute, non migliora la funzione cognitiva, non riduce la fibrillazione atriale, non modifica la composizione corporea, non riduce la frequenza dell’emicrania, non migliora gli esiti dell’ictus, non riduce la degenerazione maculare correlata o riduzione del dolore al ginocchio.5-8
Nello studio accessorio pubblicato in questo numero del Journal, LeBoff e colleghi riferiscono che, contrariamente alle aspettative, la vitamina D3 non ha ridotto il rischio di fratture in un follow-up mediano di 5,3 anni, anche nel 20% dei partecipanti che assumevano calcio supplementare a una dose fino a 1200 mg al giorno. La 25-idrossivitamina D è essenziale per l’assorbimento del calcio nell’intestino ed è prodotta dalla conversione cutanea non enzimatica della previtamina D con attivazione del proormone mediante idrossilazione epatica e renale. Praticamente ogni tessuto del corpo ha recettori della vitamina D, una scoperta che ha generato un notevole interesse per i potenziali benefici della vitamina D per molteplici condizioni di salute.
Lo scheletro è uno dei bersagli più importanti delle azioni della vitamina D attraverso i recettori della vitamina D, direttamente stimolando il rimodellamento osseo e indirettamente attraverso l’induzione da parte dell’ormone paratiroideo. Più di un secolo fa, si notò che il rachitismo nutrizionale, una malattia scheletrica devastante e sfigurante nei neonati e nei bambini, veniva curato con la luce ultravioletta artificiale, l’irradiazione del cibo o l’integrazione con fitosterolo. Quindi, era logico presumere che una carenza di vitamina D potesse portare all’osteoporosi. Studi osservazionali hanno mostrato che bassi livelli di vitamina D erano associati all’osteoporosi e ad altre condizioni di salute, ma questi erano almeno parzialmente confusi dalla covarianza con la sua proteina legante la vitamina D. Gli studi critici, randomizzati e controllati con placebo rimangono lo standard di prova di riferimento. Recentemente, uno studio sulla vitamina D che ha utilizzato la tomografia computerizzata ad alta risoluzione ha mostrato che la densità minerale e la struttura ossea non differivano significativamente tra i partecipanti che avevano ricevuto vitamina D e quelli che avevano ricevuto il placebo.9 I risultati a lungo attesi di VITAL ora dimostrano chiaramente che quotidianamente l’integrazione con 2000 UI di vitamina D3 non riduce il rischio di fratture totali, dell’anca o non vertebrali. Le analisi dei sottogruppi hanno mostrato una simile mancanza di effetto sul rischio di fratture in base a sesso, età, razza o gruppo etnico, indice di massa corporea e altre caratteristiche.
Ogni anno negli Stati Uniti vengono eseguiti più di 10 milioni di test sierici per la 25-idrossivitamina D. I risultati di questi test spesso includono la classificazione di “insufficienza” di vitamina D (<30 ng per millilitro) e “carenza” (<20 ng per millilitro), suggerendo l’integrazione di vitamina D. In questo studio ausiliario e in altri studi VITAL, nessun sottogruppo definito in base al livello basale di 25-idrossivitamina D, anche al di sotto di 20 ng per millilitro, ha tratto beneficio dagli integratori.2,3,7 Pertanto, non vi è alcuna giustificazione per misurare la 25-idrossivitamina D in la popolazione generale o il trattamento a un livello sierico target. Un livello di 25-idrossivitamina D potrebbe essere un utile test diagnostico per alcuni pazienti con condizioni che possono essere dovute o che possono causare una grave carenza. Ad esempio, le persone che vivono in ambienti residenziali con poca o nessuna esposizione alla luce solare o malassorbimento o coloro che ricevono trattamenti per l’osteoporosi che potrebbero causare ipocalcemia possono trarre beneficio dall’integrazione di vitamina D; la necessità di misurare i livelli sierici di 25-idrossivitamina D in questi gruppi rimane incerta. Altrimenti, l’uso dei termini “insufficienza” e “carenza” di vitamina D dovrebbe ora essere riconsiderato.
Quali sono le implicazioni di VITAL? Il fatto che la vitamina D non abbia avuto alcun effetto sulle fratture dovrebbe mettere a tacere qualsiasi idea di un importante beneficio della sola vitamina D per prevenire le fratture nella popolazione più ampia. L’aggiunta di questi risultati ai precedenti rapporti di VITAL e altri studi che mostrano la mancanza di un effetto per la prevenzione di numerose condizioni suggerisce che i fornitori dovrebbero interrompere lo screening per i livelli di 25-idrossivitamina D o raccomandare integratori di vitamina D e le persone dovrebbero smettere di assumere integratori di vitamina D per prevenire gravi malattie o prolungare la vita.
PER UN APPROFONDIMENTO SISTEMATICO:
RIFERIMENTI:
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Mishra S, Stierman B, Gahche JJ, Potischman N. Dietary supplement use among adults: United States, 2017–2018. NCHS Data Brief 2021;399:1–8.
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2.LeBoff MS, Chou SH, Ratliff KA, et al. Supplemental vitamin D and incident fractures in midlife and older adults. N Engl J Med 2022;387:299–309.
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3.Manson JE, Bassuk SS, Lee IM, et al. The VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL): rationale and design of a large randomized controlled trial of vitamin D and marine omega-3 fatty acid supplements for the primary prevention of cancer and cardiovascular disease. Contemp Clin Trials 2012;33:159–171.
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4.Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, eds. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, 2011.
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5.Manson JE, Bassuk SS, Buring JE; VITAL Research Group. Principal results of the VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) and updated meta-analyses of relevant vitamin D trials. J Steroid Biochem Mol Biol 2020;198:105522–105522.
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6.Rist PM, Buring JE, Cook NR, Manson JE, Rexrode KM. Effect of vitamin D and/or omega-3 fatty acid supplementation on stroke outcomes: a randomized trial. Eur J Neurol 2021;28:809–815.
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7.LeBoff MS, Murata EM, Cook NR, et al. VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL): effects of vitamin D supplements on risk of falls in the US population. J Clin Endocrinol Metab 2020;105:2929–2938.
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8.Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Marine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. N Engl J Med 2019;380:23–32.
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9.Burt LA, Billington EO, Rose MS, Raymond DA, Hanley DA, Boyd SK. Effect of high-dose vitamin D supplementation on volumetric bone density and bone strength: a randomized clinical trial. JAMA 2019;322:736–745.
